Érdekességek:
A súlyosan atrófiás alsó állcsont disztális részének ellátása bazális implantátumokkal: négy eltérő műtéti megoldás összehasonlítása
2011. augusztus 1. (hétfő) 06:00
Napjainkra elterjedtté vált a bazális implantátumok sokféle indikációs körben történő felhasználása.
Absztrakt
Napjainkra elterjedtté vált a bazális implantátumok sokféle indikációs körben történő felhasználása.
Bazális implantátumokat akár erősen atrófiás alsó állcsontba is helyezhet a sebész, azonnali megterhelést alkalmazva. Ennek köszönhetően szükségtelenné válik az augmentáció, csonttranszplantáció, oszteodisztrakció vagy egyéb kiegészítő műtéti eljárás.
A mandibula disztális része gyakran nagyon kifejezett atrófiát mutat.
A bazális implantátumok használatában képzett implantológusok négy módszer közül választhatnak ezen terület ellátásakor. Cikkünk ezt a négy módszert tárgyalja és hasonlítja össze a hagyományos kezelési módszerekkel.
1. Bevezetés
A fogászati implantátum stabilitását és osszeointegrációját egyre biztosabban, hatékonyabban el lehet érni.
A csontállomány javítását megcélzó műtéti eljárások is egyre jobb eredménnyel kecsegtetnek a tapasztalt implantológusok számára. Az atrófiás alsó állcsont disztális részének implantációs ellátása esetenként mégis nehéznek vagy akár lehetetlennek tűnhet. A csontvolumen növekedését elősegítő kiegészítő műtéti eljárások növelik a terápia kockázati tényezőjét, ezáltal rontják az implantáció kiszámíthatóságát.
Súlyosan atrófiás mandibula disztális részét nem láthatjuk el hagyományos gerincéli implantátumokkal, ha reális esélyt akarunk a sikerre.
Napjainkban a fogászati implantációnak más kihívásokkal is szembe kell néznie.
Az információkhoz való könnyebb hozzáférésnek és a gyorsabb utazásnak köszönhetően a páciensek viselkedése gyökeresen megváltozott: egyre többen hajlandóak világszerte keresni kezelőorvost, vagy konkrétan egyegy modern kezelési alternatívát választani, miközben nem tudják, hogy szakmánknak melyek a legelterjedtebb módszerei.
Összehasonlítják az árakat, és külföldön is keresnek orvosokat. A soklépéses műtéti kezelési tervek kevésbé vonzók, hiszen a kiesett munkaórák, valamint az utazási költség csak tovább növelik a kezelés összköltségét.
Egyre kevesebben hajlandóak kivárni a csont gyógyulási idejét, illetve elfogadni olyan soklépéses kezelési tervet, amely több károsodással jár a donor csontrégiókban.
Mindez elősegíti a bazális implantátumok elfogadottabbá válását [10] a hagyományos csontpótló és implantációs eljárásokkal szemben.
A bazális implantátumokat hosszú évtizedek óta folyamatosan fejlesztik [3, 10, 15]. Prospektív [11, 12] és retrospektív [4, 5, 8] tanulmányok születtek a témában. Az erősen atrófiás alsó állcsont különleges műtéti eljárásokat igényel, melyeket a következőkben mutatunk be.
2. Anyag, módszer és esetbemutatások
Ahhoz, hogy a mandibula disztális részébe bazális implantátumot helyezhessünk a n. alveolaris inferior fölé, legalább 2-3 mm vastagságú csont szükséges, mely kiterjedését és morfológiáját tekintve is lehetővé teszi az implantátum alaplemezének behelyezését, bikortikális megtámasztását. Az implantátum alaplemeze 0,7 mm vastag, e fölött még legalább 1-2 mm csont szükséges.
Egyes pácienseknél még ennyi csontot sem találunk a mandibula disztális részében. Őket a következő módszerek egyikével láthatjuk el:
2.1. Az alaplemez behelyezése a n. alveolaris inferior csontos csatornája alá
Több esettanulmány is született a bazális implantátum ideg alá történő behelyezéséről a mandibula disztális részébe [7, 14, 16].
Ezen technika alkalmazásának egyik előfeltétele, hogy a n. alveolaris inferiort és az azt kísérő ereket csontos csatorna vegye körül (1. ábra).
Amennyiben nincs ilyen csontos csatorna az ideg körül, a 2.2. pontban leírt technika alkalmazása javasolt, ugyanis az oszteotómia közben csak ez a csontos csatorna képes megfelelő védelmet nyújtani, helyben tartani az ideget és az ereket.
Az ideg körüli csontállomány meglétéről a műtét közbeni szondázással vagy a műtét előtt készült röntgenfelvétellel lehet megbizonyosodni.
Műtéti technika: Ezt a beavatkozást alsó vezetéses érzéstelenítés nélkül kell elvégeznünk, hogy az érző működés megléte azonnali visszajelzést adjon nekünk, ha az ideghez közel preparálunk. A fájdalommentes lebenyképzést a n. mentalis és a n. buccalis érzéstelenítése biztosítja. A műtét altatásban vagy mély szedációban való elvégzése megnehezíti az ideg betájolását.
Teljes vastagságú lebenyt preparálunk a gerincél vonalában vagy attól valamivel lingválisabban dolgozva. Ezután egy koronafelvágó fúróval keskeny furatot készítünk a második őrlőfogak helyén vesztibulárisan. Ekkor a n. alveolaris inferior közelébe kell, hogy érjünk. Néhány esetben az artéria az ideg fölött található, ami hirtelen vérzést okoz még azelőtt, hogy elértük volna az ideget.
Szondával bizonyosodjunk meg az ér- és idegképletek körüli csontos csatorna meglétéről. Az ideg pontos helyzetét a szondázás során, a páciens visszajelzései alapján állapíthatjuk meg.
Amennyiben találunk az ideg csatornájául szolgáló kortikálist, és az ideg lingvális pozíciója megengedi azt, hogy az implantátum tengelye a csont középvonalára essen, megfelelő helyzetben vagyunk. Amennyiben az ideg túlzottan vesztibulárisan van, disztálisabb pozíciót kell választanunk az alaplemeznek. Ez abból az anatómiai adottságból adódik, hogy az ideg a foramen mentalétól, azaz a vesztibuláris oldalról a mandibula ramusának a mediális oldala, azaz lingvál felé kereszteződik át. Tehát minél disztálisabban helyezzük be az implantátumot, annál lingválisabban lesz az ideg.
A vertikális oszteotómiát vesztibuláris oldalról végezzük. Ehhez 1,6, illetve 1,9 mm átmérőjű fúrót használunk. Ezen furat preparálásánál majdnem el kell érnünk a n. alveolaris inferior csatornáját, a tőle mért távolság legfeljebb 1 mm lehet. A furat legalsó (legkaudálisabb) pontja viszont legalább 2 mm-rel a csatorna alatt legyen.
Amennyiben elegendő csontállomány van vertikálisan a csatorna alatt, javasolt egy duplalemezes implantátum behelyezése.
Ebben az esetben a vertikális furat legalsó pontja 5 mm-rel legyen az ideg alatt. A következő lépésben a vízszintes csontfuratot készítjük el. Itt különös óvatossággal kell eljárnunk, nehogy áthatoljunk a lingvális kortikálison.
Az esetleges penetráció a glandula submentale vagy kissé előrébb az arteria sublinguale sérüléséhez vezethet.
Az implantátumot úgy kell elhelyezni, hogy a csonton belül ne érintkezhessen közvetlenül a n. alveolaris inferiorral. A furatok elkészülte után az implantátumot finom ütögetéssel helyezzük be. A sebészi beavatkozást szoros öltések készítésével zárjuk. A beavatkozás lépéseit az 1–5. ábrán láthatjuk. A 6–8. ábra egy műtéti esetet mutat.
A beavatkozás nehézsége nem az implantátum elhelyezésében rejlik, hanem a lebenyképzésben.
A teljes vastagságú lebenyt teljesen félre kell hajtani vesztibuláris és kaudális irányba, hogy a 9 vagy 10 mm átmérőjű, az okklúziós síkkal párhuzamos furatot készítő fúrófej hozzáférését biztosítsuk. A lebeny mobilitását azonban akadályozzák a n. mentalis, valamint kísérő erei.
A lebeny disztális végénél pedig az a. és v. facialis épségére kell figyelnünk.
Ilyen beavatkozásoknál jellemzően 9 vagy 10 mm lemezátmérőjű bazális implantátumokat használunk, illetve duplalemezes implantátumokat 7–10 mm átmérővel. Az implantátumok hosszának kiválasztásánál figyelembe kell venni a fokozott rágófunkció következtében várható esetleges vertikális csontnövekedést az implantátum mentén [6]. A hosszabb nyaki rész ezenkívül jobb tisztíthatóságot biztosít.
Az alsó fogív disztális részében az esztétikai igények rendszerint minimálisak.
2.2. Bazális implantáció a n. alveolaris inferior kaudális irányú áthelyezése után
Olyan esetekben, ahol az ideg nincsen csontos csatornába foglalva, az ideg alatti implantáció az ideg sérülésével járhat.
Ezekben az esetekben a mandibula a kortikálison belül nem tartalmaz csontállományt, mert üreges csonttá fejlődött.
Az állcsont testét vékony falú, tömlőszerű lágyrész tölti ki, mely csak lazán csatlakozik a kortikális belső oldalához.
Parodontális szonda vagy sinuslifthez használt műszerek segítségével ez a tömlő könnyen mobilizálható. A membrán nem hajlamos a szakadásra, de még az esetleges szakadása sem jár hátrányos következményekkel.
Amint a tömlőt nagyobb felszínen mobilizáltuk, összeesik, az üreges csont aljához fekszik, a benne lévő ér- és idegképletekkel együtt. Így lehetővé válik, hogy az ideg fölött oszteotómiát, illetve implantációt végezzünk.
Nem szükséges, hogy az implantátumok középső része csonttal érintkezzen. A szükséges stabilitást a bikortikális elhorgonyzás biztosítja.
Az oszteotómia során keletkezett csonthiány hamar begyógyul, és néha a kalluszból új csont képződik a mandibula testében.
A műtét lépéseit a 9–14. ábra illusztrálja. A beavatkozást, amely lényegében a mandibula belsejében zajlik, nehezen lehetne fényképeken bemutatni.
2.3. Implantáció a ramus mandibulae elülső részébe
Amennyiben az implantátum sem az n. alveolaris inferior fölé, sem alá nem helyezhető, a sebész egy disztálisabb pozíciót választhat az implantátumnak.
Az implantátum magasra helyezése, mint például a 4. ábra mutatja, jó alternatíva, és nem okoz problémát, amennyiben a vertikális dimenziót helyre szeretnénk állítani [9].
A ramus elülső részénél az ideg távolabb kerül a gerincéltől, ami helyet biztosít az implantátum számára.
Amennyiben csak kis mélység áll rendelkezésre, az implantátum alaplemeze előrefelé akár kilóghat a csontból. A stabilitást kiegészítő kortikális csavarokkal lehet javítani.
2.4. Bazális implantátumok szubperioszteális felhasználása
Súlyos atrófia esetében, különösen osteoporosisos betegeknél a bazális implantátumokat használhatjuk szubperioszteálisan is.
Ehhez 33 és 43 mm széles implantátumok állnak rendelkezésre. Az alaplemez központi átmérője 9 mm. Az implantátumot a második premoláris helyén, valamint a mandibula ramusának elülső szélénél csavarokkal rögzítjük.
A csontképződés elősegítése céljából PRFmembránt fektethetünk rá. Figyelnünk kell arra, hogy a csavarok ne sértsék meg a n. alveolaris inferiort.
A csavar legfeljebb 6 mm hosszú lehet, és becsavaráskor az idegtől eltérő irányban vezessük be.
3. Tárgyalás
Amíg rendelkezésre áll 3-4 mm vastagságú csont a n. alveolaris inferior, illetve annak csatornája fölött, a bazális implantátumok gond nélkül behelyezhetők.
Ez a csontmennyiség elegendő stabilitást biztosít a 0,7 mm vastag alaplemezű implantátum számára.
3.1. Ideg alatti implantáció és ideg kaudális irányú áthelyezése
Az implantátum alaplemezének ideg alatti elhelyezése bámulatos lehetőségnek tűnhet. Valójában azonban egy egyszerű és praktikus megoldás, melynek előfeltétele a terület háromdimenziós leképezése.
Ezen technika a meglévő csontállomány felhasználásával szükségtelenné teszi a csontpótló beavatkozásokat. A műtét elvi hátránya lehet, hogy például kifejezett osteoporosisban az oszteotómia túlzottan meggyengítheti az állcsontot.
Ezekben az esetekben, ha a rendelkezésre álló csontállomány kifejezetten kevés, a bazális implantátumok szubperioszteális behelyezése javasolt (a 2.4. pontban leírt módon).
A kifejezett atrófiához kapcsolódó egyik, felépítménnyel kapcsolatos probléma az implantátumok nyak-, illetve fejrészének viszonylag laterális elhelyezkedése.
Ez a mandibula centrifugális reszorpciós tendenciájából adódik (a sorvadás lingvál felől fokozottabb).
Ezt a hídváznak oly módon történő kialakításával kompenzálhatjuk, mely a fogívtől laterálisan támaszkodik meg a disztális implantátumokon.
Alternatív megoldásként felállíthatjuk a fogíveket keresztharapásban. Véleményünk szerint egyik megoldás sem okoz problémát a páciens számára.
Ahhoz, hogy a mandibulához oldalról hozzáférjünk, nagyon félre kell hajtani a lebenyt. Néha szükségessé válik a n. mentalis kisebb fokú mobilizációja, ami átmeneti posztoperatív paraesztéziához vezethet.
Lingvál felől azonban nem lehetséges az implantátumok behelyezése súlyos atrófia esetén, mert ehhez a m. mylohyoideust kellene mobilizálni.
A vesztibuláris hozzáférésnél az a. és v. facialis védelmét kell biztosítanunk egy széles spatula vagy leveseskanál alakú műszer segítségével. Az erek viszonylag könnyen megsérülnek, bár az esetleges vérzésük könnyedén csillapítható úgy, hogy a lebenyt a mandibulához nyomjuk, illetve a sebszélekhez való hozzáférés is jó varratkészítés céljából.
Arról, hogy az implantátumot az ideg alá vagy fölé kívánjuk helyezni, a műtét közben is határozhatunk.
Egy CT-felvétel segíthet ennek eldöntésében és a szükséges implantátumkészlet előkészítésében, a beavatkozás közben azonban nem jelent segítséget. A tapasztalt sebésznek nem okoz problémát műtét közben meghatározni a mandibula szélességét a megfelelő implantátum kiválasztásához.
3.2. Az implantátum csontállománytól függő kiválasztása és elhelyezése
A bazális implantáció egyik előnye a reszorpcióstabil csontterületek kihasználása, melyek nincsenek feltétlenül közel a rágás helyéhez.
Tekintettel arra, hogy a mandibula ramusának elülső széle igen erős és reszorpcióstabil csontterület, logikus a híd elhorgonyzásához felhasználni.
Ebbe a csontba helyezhetjük a bazális implantátumot (15. ábra) vagy a szubperioszteális implantátumot rögzítő csavarokat (16. ábra).
Amennyiben az implantátumot ebbe a disztális pozícióba tettük, a felépítmény nagyon magasan lesz, amit az összekötő részeknek kell kompenzálniuk. Ez nagyon szokatlan képet mutathat a panorámaröntgenen.
A sebésznek és a fogpótlást készítő orvosnak nagy figyelmet kell fordítania arra, hogy a felépítmény vagy az összekötő részek ne zavarják a helyes okklúziót a felső fogívvel.
A megfelelő vertikális dimenzió beállítása nagyon fontos a mandibula oldalmozgásai szempontjából.
Mivel nehéz volna közös behelyezési irányt biztosítani a teljes alsó híd számára, belső csavaros rögzítéssel rendelkező bazális implantátumokat használhatunk a mandibula disztális részében.
A csavaros kialakítású implantátumokat kombinálhatjuk az egyrészesekkel, és vertikálisan kevesebb helyet is foglalnak.
3.3. Bazális implantátumok szubperioszteális elhelyezése
A bazális implantátumok tisztán szubperioszteális felhasználása első látásra visszalépésnek tűnhet az implantológia műtéti módszereiben, hiszen a szubperioszteális implantátumokat régimódinak és elavultnak tartják.
Tény azonban, hogy egy jól elhelyezett szubperioszteális implantátum hosszú távon kedvező eredményt hoz.
Nagyon kevés orvos van azonban, akik képzettek egy ilyen egyéni implantátum behelyezésében, továbbá fogtechnikust is nehéz találni, aki képes annak elkészítésére.
A speciálisan erre a célra kialakított bazális implantátumok használata azonban számos, a hagyományos szubperioszteális implantátumokhoz kapcsolódó problémát kiküszöböl:
• csak egyszeri sebészeti beavatkozás szükséges;
• nem kell lenyomatot venni a csontról;
• csavarokkal rögzítjük az implantátumot a kortikálishoz, nincs szükség egyénileg kialakított és megöntött vázra;
• az implantátum feszülésmentesen illeszkedik a csontalapzathoz;
• az implantátumok között fellépő feszülés elkerülhető precíz fogtechnikai munkával;
• amennyiben az egyik implantátum sikertelen, csak azt kell eltávolítani, a többi helyben maradhat.
Ez csökkenti a komplikációk súlyosságát. Korábbi, az egész mandibulán megtámaszkodó egyrészes szubperioszteális implantátumokat komplikációk esetén egészében kellett eltávolítani.
A bazális implantátumok csontalapzathoz való csavaros rögzítése, azaz szubperioszteális felhasználása különösen ajánlott a következő esetekben:
• súlyos atrófia esetén, ha a mandibula testének teljes magassága nem haladja meg a 6 mm-t;
• ha a n. alveolaris inferior feletti csontállomány 3 mm-nél kevesebb;
• közepes vagy előrehaladott osteoporosis esetében, ha fennáll az állcsont posztoperatív törésének veszélye.
Az implantátumot rögzítő csavarokat gondosan kell kiválasztani, hogy a kortikálison keresztül a csont belső, üreges részébe átnyúlva ne sérthessék meg a n. alveolaris inferiort.
3.4. Kezelési alternatívák A mandibula előrehaladott atrófiája esetén alkalmazott hagyományos eljárások:
1. Csontblokk-augmentáció.
2. Csontrepesztés, vertikális disztrakció.
3. Rövid implantátum használata.
Még akkor is, ha a páciens elfogadja ezen beavatkozások invazív jellegét, káros mellékhatásait, valamint költségeit, figyelembe kell venni a kockázati tényezőket.
A csontblokk-augmentációval járó keményszöveti és lágyszöveti komplikációk az esetek akár 50%-ában előfordulhatnak [2], ami rontja az implantátum sikerességi arányát. Ezen komplikációk gyakoribbak a mandibulában, mint a maxillában.
A rövid gerincéli implantátumok használata elfogadható eredménnyel járó kezelési alternatíva, amíg rendelkezésre áll legalább 5 mm vertikális csontállomány [13, 18].
A beavatkozásnak azonban két hátránya van: hagyományos rövid implantátumok nem alkalmasak azonnali megterhelésre, továbbá a kétrészes jellegből adódóan a transzgingivális rész alapos tisztítása nehezebbé válik. Olyan súlyos atrófia esetén, mint amilyet a 6., 15. és 16. ábrán láthatunk, nem javasolt a használatuk, mert nem áll rendelkezésre elegendő csont a n. alveolaris inferior fölött.
A vertikális csontrepesztéses eljárások [17] elfogadható eredményt hozhatnak a képzett és tapasztalt sebész számára.
A beavatkozás célja a gerincél tágítása annak törése nélkül, illetve ezzel párhuzamosan hagyományos kétfázisú implantátumok behelyezése. A műtéti eljárás akkor használható, ha elegendő vertikális csontállomány áll rendelkezésre legalább a rövid hagyományos implantátumok számára.
A horizontális csonthasításos eljárások (disztrakció, csont-interpozíció) szintén használhatók a csonttérfogat növelésére. Az eljárás lényege a csont átvágása és egy kortikális lemez mobilizálása. Hátránya, hogy a beavatkozás sikertelensége esetén a mobilizált csontszegmens elvész.
Számunkra nehéz felfogni, hogy mi értelme szándékosan mobilizálni a csont teljes felső részét, ha egy részleges bikortikális horizontális oszteotómia már lehetővé teszi a bazális implantátum rögzítését és az eset azonnali befejezését (további csontpótló eljárások, illetve többlépéses műtéti beavatkozások nélkül).
A szakirodalmat kutatva találtunk néhány esetbemutatást az alveoláris disztrakcióról, de egyetlen prospektív vagy retrospektív kohorszvizsgálat sem született az atrófiás mandibula oszteodisztrakciójáról azt követő implantációval a mandibula disztális részébe.
Ez azt mutatja, hogy a vertikális alveoláris disztrakció mint preimplantációs eljárás kevéssé elterjedt és kiforrott módszer, bár a koponyán, illetve állcsontokon végzett ortopéd sebészetben hasznos eljárás.
Véleményünk szerint a hagyományos csavarimplantátumok nem alkalmasak a bemutatott esetek ellátására. Minthogy a kétfázisú rendszerek belső csavaros összeköttetéssel működnek, nemcsak magas, hanem kellően széles csontállományra is szükségük van. A felszínük érdes, a transzgingivális rész pedig vastag.
A fertőzések, illetve a csontreszorpció elkerülése végett szoros gingivális tapadás szükséges. Még ha ez adott is, a sikeres egyéni és professzionális szájhigiénét nagyon megnehezíti a kifejezett atrófia miatti nehéz hozzáférés.
Minthogy a legtöbb páciens „fix fogsorért”, nem pedig „nagyobb csonttérfogatért” fordul hozzánk, a kezelési lehetőségeket elsősorban a jobb implantátumok, mintsem a csontfelépítő módszerek felé kellene továbbfejlesztenünk.
Forrás: http://dental.hu/hirek/a-sulyosan-atrofias-also-allcsont-disztalis-reszenek-ellatasa-bazalis-implantatumokkal-negy-eltero-muteti-megoldas-osszehasonlitasa/11005 (Forrás: Implantologia 2011-1.)
